---
title: "Расстройство, связанное с употреблением психоактивных в"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Расстройство, связанное с употреблением психоактивных в


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Гленн Дж. Трейсман, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Джонатан М. Сильвер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Нейропсихиатрические расстройства часто встречаются у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), по нескольким причинам. К ним относятся уже существующие нейропсихиатрические состояния и зависимости, прямое влияние вируса и прогрессирования ВИЧ-болезни, а также социальная изоляция, часто связанная с диагнозом ВИЧ [1].

В этой теме рассматриваются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у пациентов с ВИЧ. Другие темы дают обзор нейропсихиатрических состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и обсуждают конкретные нейропсихиатрические состояния. (См.  «Обзор нейропсихиатрических аспектов ВИЧ-инфекции и СПИДа» и  «Нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ: эпидемиология, клинические проявления и диагностика» и  «Большая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

● **Расстройство, связанное с употреблением психоактивных** веществ – расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, определяется как неадаптивная модель употребления веществ, которая стала социально, юридически или профессионально проблематичной для человека.

●**Зависимость** — хотя слово «зависимость» неоднократно критиковалось в литературе, клиницисты широко используют этот термин для описания продолжающегося и расстроенного употребления психоактивных веществ. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), использует общий термин «расстройства, связанные с веществами и зависимости» для описания расстройств, связанных с веществами, и классифицирует зависимость как подмножество более общей категории расстройств, связанных с употреблением веществ, которая возникает на континууме от лёгкого к тяжёлому [2]. Мы определяем зависимость как паттерн увеличения употребления наркотиков при опьянении несмотря на растущие негативные последствия.

●**Зависимость** – Зависимость имеет два аспекта: физический и психологический. Физическая зависимость — это физиологические симптомы отмены, которые могут возникать без применения препарата. Психологическая зависимость описывает убеждение в необходимость продолжать употреблять вещество для эмоциональной стабильности.

●**Психическое расстройство, вызванное веществами/медикаментами** – Употребление веществ и медикаментов может привести к психическим расстройствам, включая психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами, биполярное расстройство и связанные с ним расстройство, депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами, тревожное расстройство, вызванное веществами, расстройство сна, вызванное веществами, устойчивое деменционное расстройство, амнестическое расстройство, вызванное веществами, и сексуальная дисфункция, вызванная веществами.

Психические расстройства, вызванные веществами, могут сохраняться некоторое время после прекращения приёма вещества. Однако эти психические расстройства не могут быть вызваны употреблением психоактивных веществ; скорее, они могут представлять собой расстройства, сосуществующие с употреблением веществ. Клиницисты должны иметь низкий порог для восприятия этих психических расстройств как самостоятельных сопутствующих заболеваний, требующих агрессивного лечения. (См. ниже «Лечение сопутствующих психиатрических состояний ».)

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, И ПЕРЕДАЧА ВИЧ —

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, является причиной распространения ВИЧ через несколько высокорискованных проявлений поведения, возникающих при деингибиции из-за опьянения или при получении и употреблении наркотиков:

●Совместное использование грязных игл

●Проституция

●Рискованное сексуальное поведение (например, не использование презервативов)

●Сексуальный контакт в группе пациентов с инъекционными препаратами с высоким риском

С 2008 по 2014 год число новых диагнозов ВИЧ, связанных с пациентами с применением инъекционных препаратов, стабильно снижалось (48 процентов, с 6604 до 3461) и, по-видимому, стабилизировалось после этого [3]. Это снижение может быть связано с широким применением как антиретровирусных препаратов, так и программ обмена игл [4]. Продолжающиеся случаи связывают с высокорискованными сексуальными поведениями, вызванными фентанилом и метамфетамином, а также с растущим восприятием того, что ВИЧ легко лечит [5].

Эпидемия употребления опиатов и смертей от передозировки в США, вероятно, также способствовала распространению ВИЧ. В ответ на эпидемию клиницистам рекомендуется прекратить назначение опиатов, оставляя большую группу пациентов с зависимостью от опиата без адекватного лечения. Это способствовало широкому распространению опиатов, включая героин и нелегальный фентанил [6], а также вызвало возрождение инъекционных инфекций ВИЧ во многих сообществах [4], включая сельские и недостаточно обслуживаемые районы [7]. Примечательно, что новые случаи ВИЧ сократились с началом программы обмена игл [4].

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, также играет важную роль в передаче ВИЧ среди неинъекционных наркотиков. Например, люди, употребляющие крэк-кокаин, с большей вероятностью занимаются проституцией, чтобы получить деньги на наркотики [8,9]. Кроме того, мужчины, употребляющие крэк-кокаин, чаще вступают в незащищённый анальный секс с случайными мужскими контактами [10]. Наконец, алкогольное опьянение вызывает рискованное сексуальное поведение через когнитивные нарушения и деингицию [11,12].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ —

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и зависимость при ВИЧ связаны с психиатрическими, психологическими и медицинскими сопутствующими заболеваниями.

Психиатрическая сопутствующая болезнь — Самым значимым психиатрическим сопутствующим заболеванием при ВИЧ и расстройстве, связанном с употреблением психоактивных веществ, является большая депрессия, связанная с ВИЧ и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, при распространённости от 15 до 30 процентов [13]. Депрессия связана с ухудшением зависимости и сопротивлением лечению. В то время как ангедония при депрессии затрудняет пациентам реагировать на жизненные награды и получать удовольствие, потенциальные награды могут особенно меркнуть для пациентов с ВИЧ и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, по сравнению с интенсивным эфемерным зарядом опьяняющих препаратов, стимулирующих мезолимбическую систему вознаграждения мозга. (См. «Большая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ».)

Пациентам с депрессией также часто сталкивается с трудностью начать и поддерживать лечение из-за своей анергии и негативизма. Раннее выявление и лечение депрессии могут максимизировать успешные результаты лечения как расстройства, связанных с употреблением психоактивных веществ, так и ВИЧ. Поскольку бывает сложно отличить временные депрессивные симптомы, вызванные отменой, деморализацией или реакциями горя, от устойчивых депрессивных симптомов, может потребоваться наблюдать за пациентом с расстройством употребления психоактивных веществ в течение длительного периода воздержания, чтобы точно диагностировать депрессию.

Сопутствующая форма личности — факторы личности могут приводить к большему риску и повышенной чувствительности к вознаграждениям. Повышенная склонность к риску часто увеличивает вероятность участия в рискованном поведении, тогда как повышенная чувствительность к вознаграждениям связана с повышенной чувствительностью к усиливающим свойствам наркотиков и снижением чувствительности к негативным последствиям употребления наркотиков. С другой стороны, последствия и рискиПустотные черты личности обеспечивают относительную защиту от зависимости.

Неадаптивные черты личности, обычно встречающиеся в антисоциальных, пограничных, нарциссических и истерических расстройствах личности в DSM-5, присутствуют у до 49 процентов всех пациентов с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ [14]. Выявление личностных уязвимостей у таких пациентов важно, поскольку они могут влиять на лечение и прогноз.

Медицинская сопутствующая заболевание — пациенты с одновременно употреблением наркотиков, другим психическим расстройством и ВИЧ часто встречаются в учреждениях лечения ВИЧ из-за тяжести симптомов и хроничности. Например, в городском населении Балтимора 44 процента новых пациентов в клинике по ВИЧ в Университете Джонса Хопкинса имели активное расстройство, связанное с употреблением веществ, а 24 процента этих пациентов имели как текущее расстройство, связанное с употреблением веществ, так и другой диагноз, не связанный с веществами, Ось I [15].

Накопление медицинских последствий хронических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, ускоряет ослабление иммунитета и усиливает накопление бремени ВИЧ-инфекции. Пациенты, употребляющие инъекционные препараты, имеют более высокий риск развития пневмонии, сепсиса, инфекций мягких тканей и инфекционного эндокардита. Туберкулёз, заболевания, передающиеся половым путём, вирусный гепатит и коинфекция с человеческими T-лимфотропными вирусами I и II также чаще встречаются среди пациентов с ВИЧ и инъекционными препаратами.

Диагностика и лечение сопутствующих состояний часто затруднены, поскольку существует значительное пересечение между клиническими проявлениями расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и последствиями ВИЧ-инфекции. Например, как деменция, вызванная СПИДом, так и наркотическая интоксикация могут проявляться апатией, дезориентацией, агрессией и изменением сознания, а как отмена препаратов, так и оппортунистические инфекции центральной нервной системы могут сопровождаться судорогами и нейровегетативными симптомами. (См.  «Нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ: эпидемиология, клинические проявления и диагностика» и  «Подход к пациенту с ВИЧ и поражениями центральной нервной системы».)

Продолжительность выживаемости у пациентов с ВИЧ и инъекционными препаратами значительно улучшилась с 1997 года с введением эффективной антиретровирусной терапии, достигнув показателей, сопоставимых с теми, что были у потребителей серонегативных инъекционных препаратов [16]. Однако клиницисты должны особенно внимательно относиться к взаимодействию между антиретровирусными препаратами, лекарствами, которые пациенты с ВИЧ могут принимать для предотвращения оппортунистических инфекций, а также веществами, которые эти пациенты могут использовать. Например, пользователи опиоидов находятся в группе особого риска взаимодействия с лекарствами. Рифампин увеличивает скорость вывода метадона из организма и может привести к быстрому появлению симптомов отмены у пациентов, принимающих поддерживающую терапию метадоном. Снижение уровня метадона в плазме также наблюдается при одновременном введении ритонавира, нельфинавира, эфавиренца и невирапина, что требует корректировки поддержания метадона при отмене [17].

Антиретровирусные препараты, такие как диданозин, также могут вызывать периферические невропатии, которые усугубляются нейротоксичными эффектами алкоголя и недоедания, связанными с хроническим расстройством употребления психоактивных веществ. Диданозин больше недоступен в США, хотя может быть доступен и в других странах (например, в Индии). С появлением новых антиретровирусных средств с меньшей токсичностью митохондрий появились более безопасные альтернативы.

Особое значение для населения с ВИЧ имеет коинфекция вирусом гепатита C (HCV). Некоторые клиники сообщают, что 50 процентов пациентов с ВИЧ также инфицированы HCV, а коинфекция может достигать 70 процентов среди пациентов с инъекционными препаратами. Скрытая ВИЧ-инфекция также, по-видимому, способствует прогрессированию ВГС в цирроз и печёночную недостаточность. (См.  «Лечение хронической инфекции вирусом гепатита C у пациента с ВИЧ».)

Хотя о специфических психиатрических расстройствах у пациентов с ВИЧ и ВГС известно очень мало, хорошо известны нейропсихиатрические осложнения лечения интерфероном (IFN)-альфа, основной методом лечения ВГС. IFN-альфа связан с депрессивными синдромами, суицидом и манией. Пациенты с уже существующей депрессией или биполярным расстройством с большей вероятностью развивают аффективные симптомы при приеме ИФН-альфа, но могут не чаще прекращать лечение, чем пациенты, у которых эти симптомы развиваются де-ново [18]. Пациенты с ВИЧ и ВГС должны проходить скрининг на психические заболевания, а мониторинг психического здоровья должен проводиться в период лечения ИФН-альфа для раннего выявления и лечения аффективных симптомов.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ, СВЯЗАННЫМИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ —

Многочисленные вспышки передачи ВИЧ связаны с употреблением наркотиков. Например, вспышка новых ВИЧ-инфекций распространилась через сети пользователей опиатов в небольшом сообществе штата Индиана, связанная с использованием длительного действия гидроморфона и совместного использования шприцев [4]. Этот инцидент подчёркивает необходимость совместного ухода между клиницистами, лечащими зависимость, и теми, кто лечит ВИЧ.

Одним из предлагаемых мы вмешательств является широкое внедрение профилактики ВИЧ в учреждениях лечения зависимости от психоактивных веществ. Однако профилактика редко назначается пациентам с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [19]. Клиницисты, которые не проводят регулярное лечение ВИЧ, неохотно назначают профилактические препараты для предотвращения передачи ВИЧ, несмотря на доказательства того, что профилактика клинически эффективна, несут минимальный риск, а также прост в использовании и хорошо переносится.

Профилактика до контакта (PrEP) и постконтактная профилактика (PEP) являются эффективными методами предотвращения передачи вируса у неинфицированных пациентов с продолжающимся риском заражения ВИЧ. Это включает пациентов с употреблением инъекционных наркотиков и рискованным сексуальным поведением, связанным с приобретением или употреблением опьяняющих веществ. Пациентам с недавним контактом ПЭП следует назначать как можно раньше, так как способность предотвратить инфекции быстро снижается. ПЭП вводится в самый ранний срок до 72 часов после воздействия, в виде 28-дневного курса ингибитора интегразы (долутегравира или ральтегравира) в сочетании с двумя ингибиторами обратной транскриптазы нуклеозид(tide) (тенофовир в сочетании с эмтрицитабином). Введённый в течение 72 часов, PEP предотвращает заражение до 80 процентов контактов [20].

После успешного применения ПЭП пациенты должны перейти на PrEP, если у них сохраняется риск заражения ВИЧ. Это соответствует рекомендациям, согласно которым PrEP должен предлагаться **любому** пациенту с постоянным риском, включая тех, кто использует инъекционное оборудование, и тех, кто имеет повышенный риск сексуального контакта из-за употребления психоактивных веществ или вступает в сексуальную активность с лицами, находящимися в группе риска ВИЧ из-за употребления психоактивных веществ. Почти все вещества связаны с повышенным риском, но особенно опасны вещества относятся стимуляторы (амфетамины и кокаин) и опиаты.

PrEP изучался чаще, чем PEP, но при расстройствах, связанных с употреблением веществ, был менее изучен по сравнению с другими группами риска [21]. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило PrEP для профилактики ВИЧ в виде одной ежедневной таблетки, состоящей из тенофовира и эмтрицитабина. (Это два из трёх препаратов, используемых в PEP.) Ещё один препарат, одобренный для PrEP при определённых обстоятельствах, — каботегравир — инъекционный препарат длительного действия, который пациенты могут получать раз в два месяца для защиты от заражения ВИЧ.

Одно из нюансов в отношении PrEP заключается в том, что, несмотря на его преимущество для профилактики, PrEP, вероятно, неадекватен для лечения. Это вызвало опасения, что если его вводят пациенту с активной ВИЧ-инфекцией, это может привести к развитию вирусной устойчивости. Таким образом, PrEP следует использовать только у пациентов, у которых доказано отсутствие ВИЧ. Если принимать по инструкции, PrEP эффективен на 99 процентов в предотвращении передачи полового пола и на 74 процента — в предотвращении передачи у людей, употребляющих инъекционные наркотики.

Дополнительная информация о PrEP и PEP обсуждается отдельно. (См. «Профилактика до контакта с ВИЧ» и «Управление непрофессиональным воздействием ВИЧ и гепатита B и C у взрослых».)

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ВИЧ —

Упрощённая серия шагов для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у пациентов с ВИЧ включает:

●Принятие роли пациента

●Детоксикация

●Реабилитация

●Лечение сопутствующих психиатрических состояний

●Поддерживающее лечение для профилактики рецидивов

Принятие роли пациента — Самая сложная задача в лечении наркозависимости часто заключается в первоначальном вовлечении и руководстве человека к принятию роли пациента для достижения долгосрочных целей в области здоровья. В то время как люди с зависимостью от наркотиков обычно обращаются в лечебные учреждения для утешения или кризисного облегчения, медицинские работники сосредоточены на долгосрочных целях — улучшении здоровья и общего функционирования. Задача медицинского работника — направлять отношение пациента в соответствии с планом лечения врача. Здесь несколько этапов, через которые проходит пациент (транстеоретические этапы изменений), дают основу для представления о процессе восстановления [22]:

●Предварительное созерцание — пациент не намерен изменять зависимое поведение

●Размышление — пациент задумывался о переменах, часто осознавая негативные последствия употребления наркотиков, но остаётся равнодушным к изменениям

●Подготовка — пациент проявляет намерение измениться, сделав первые шаги для получения лечения

●Действие — пациенты решают изменить поведение, среду и обстоятельства, чтобы отказаться от своего зависимого образа жизни

●Поддержание — пациент работает над предотвращением рецидива, закрепляя изменившееся поведение и образ жизни

Самый сложный переход к по-настоящему принятию роли пациента — это путь от размышлений к действию. Использование эмпатии и противостояния для усиления разрыва между текущим образом жизни и долгосрочными целями по улучшению жизни крайне важно. Мотивационное интервьюирование — это неконфронтационное вмешательство, которое помогает пациентам пройти этот процесс. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование».)

Детоксикация — Опьянённым пациентам практически невозможно понять и обработать когнитивные этапы, необходимые для выздоровления, без предварительной детоксикации. Постепенное сокращение препарата зависимости или использование кросс-зависимого препарата с похожим фармакологическим механизмом достигает этой цели наилучшим образом.

Нет доказательств того, что ядовитая ломка во время детоксикации улучшает результат. Некоторые исследования показывают, что у пациентов, страдающих от тяжёлой отмены, развивается обусловленная отмена, так что воздействие в условиях, подобных той, что испытывается во время тяжёлой отмены, может вернуть симптомы отмены спустя несколько месяцев. Усилия должны быть направлены на то, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно во время отмены препарата. (См.  «Лечение умеренных и тяжёлых алкогольных синдромов отмены» и  «Острая опиоидная интоксикация у взрослых».)

Седативно-гипнотические препараты, усиливающие передачу гамма-аминомасляной кислоты, такие как бензодиазепины, барбитураты и алкоголь, вызывают ломку, которая может быть опасной для жизни, поэтому пациентам следует постепенно снижать дозу длительного действия бензодиазепинов, таких как диазепам, хлордиазепоксид или оксазепам. Детоксикация от опиатов осуществляется за счёт постепенного снижения длительного действия опиоидных агонисторов, таких как метадон, медленно высвобождаемый морфин или медленно высвобождаемый оксикодон. Использование бупренорфина, частичного агониста опиоидов, может быть проблематичным у пользователей с высокими дозами, так как может вызвать отмену у зависимых пациентов. Большинство потребителей героина или тех, кто принимает умеренные дозы опиатов, могут эффективно снижать дозу бупренорфина, но для пациентов на высоких дозах опиатов (обычно при хронической боли) перед применением бупренорфина рекомендуется проконсультироваться с опытным клиницистом. Неприятные симптомы седативно-гипнотической и опиатной детоксикации можно смягчить с помощью нескольких дополнительных препаратов, включая клонидин, карбамазепин, габапентин, гидроксизин, метокарбамол, прегабалин и вальпроевую кислоту.

Лечение сопутствующих психиатрических состояний — Сопутствующие психиатрические состояния всегда должны лечиться для максимального соблюдения и воздержания. Такие состояния, как тяжёлая депрессия, биполярное расстройство и шизофрения, лучше всего лечить с помощью фармакологических стратегий, которые регулярно применяются для других пациентов с этими расстройствами. Лекарства следует начинать с низких доз и постепенно титрировать, чтобы минимизировать побочные эффекты и делирий. (См. «Большая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ».)

Расстройства личности могут проявляться в виде разделения персонала, поиска врачей, общего несоблюдения требований и манипулятивного поведения. Эти симптомы усиливаются из-за дискомфорта отмены и неудобств, связанного с последствиями зависимого поведения в ранние периоды трезвости. Эти пациенты лучше всего поддерживаются с помощью психотерапии с чётким определением лимитов и последовательностью со стороны всех их медицинских работников. Должен быть задокументирован план лечения с чётко согласованными целями для всех сотрудников лечения. Этот план лечения следует пересмотреть с пациентами на начальном этапе лечения, чтобы они чётко понимали, чего от них ожидают и чего можно ожидать от специалистов, если они соблюдают поставленные цели.

Поддерживающее лечение для профилактики рецидива — Поскольку пациенты с ВИЧ и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, сложны и уязвимы к рецидиву, комплексный подход к долгосрочному лечению должен включать команду медицинских работников, психиатров, социальных работников, консультантов по жилищному проживанию, работников детских садов и консультантов по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. Групповая терапияY также важен потому, что более опытные члены группы могут обеспечить как конфронтацию, так и поддержку новым участникам, а также позитивное представление о преимуществах восстановления.

Приверженность сообществу выздоровления способствует защите от влияния наркозависимого сообщества и создаёт новые связи, которые помогают сохранять чувство целеустремлённости и надежды. Также доступны специальные группы по восстановлению с ВИЧ-положительными. Хотя эти группы специально занимаются вопросами, связанными с ВИЧ, они не являются необходимыми для восстановления после расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

Индивидуальные и семейные терапии могут улучшить лечение, но они не должны заменять групповую терапию. Успешная терапия обычно направлена на выявление и предотвращение триггеров, связанных с употреблением веществ, минимизацию воздействия веществ и определение чёткого плана действий в случае рецидива. Рецидив часто является скорее правилом, чем исключением, и следует разрабатывать профилактические планы раннего вмешательства. Меры мониторинга, такие как токсикология мочи и сыворотки, а также тесты на алкотестер, помогают обеспечить соблюдение требований, а контингентное управление с использованием положительных и отрицательных подкреплений, связанных с результатами токсикологии мочи, очень эффективно помогает пациентам сохранять трезвость.

Адъюнктивная фармакотерапия — Фармакологические подходы к поддержанию и профилактике рецидивов можно разделить на аверсивную терапию (например, дисульфирам при расстройстве употребления алкоголя), блокаду подкрепления (например, налтрексон при расстройстве употребления опиоидов), подавление подавления подвижности (например, бупропион или налтрексон для расстройства употребления табака, бупренорфин при расстройстве употребления кокаина) и заместительную агонистическую терапию (например, метадон ). или бупренорфин для расстройства употребления опиоидов). Поскольку рецидив может произойти импульсивно за один момент, многие пациенты получают пользу от этих стратегий.

Дисульфирам ингибирует ацетальдегидрогеназу, вызывая накопление ацетальдегида после употребления алкоголя, что приводит к тошноте, покраснению, головным болям и гипотензии. Из-за риска гепатотоксичности при лечении дисульфирамом необходимо контролировать печёночные ферменты. Он редко был успешен как монотерапия алкоголя, но может быть полезен для предотвращения рецидива в ситуациях, известных как триггеры (например, при посещении мероприятия, где подают алкоголь). (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

При лечении расстройства, связанных с употреблением опиатов с помощью агонистической терапии, метадон является опиоидным агонистом, наиболее традиционно используемым для поддержания опиатами, и обладает самой высокой задержкой среди препаратов, применяемых при опиатном расстройстве. Дозы варьируются от 40 до 140 мг в день. Метадон вводится под ежедневным наблюдением до достижения устойчивого воздержания, после чего разрешаются домашние дозы. Хотя метадон помогает пациентам оставаться в лечении и снижать употребление опиоидов, это также специализированное лечение, к которому бывает трудно доступно. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

Частично-агонист бупренорфин является широко используемой альтернативой метадону и имеет преимущество в том, что его могут применять врачи первичной помощи пациентам, зависимым от опиатов, что устраняет стигму, связанную с ежедневными визитами в центры лечения, что может мешать соблюдению медикаментов. Пациентам следует постепенно снижать активные опиаты, чтобы антагонистическое действие бупренорфина не вызвало отмену опиата — процесс, требующий определённой экспертизы. Бупренорфин лучше всего использовать как часть программы лечения, а не просто как медикаментозное решение зависимости. Новые формулы включают инъекционные версии длительного действия и имплантируемые вставки, выделяющие препараты. Наиболее широко используемая формула сочетается с налоксоном для предотвращения инъекций (налоксон предотвращает действие препарата при введении, но не при сублингвальном приёме) и вводится ежедневно в разделённых дозах.

При расстройстве, связанных с употреблением опиатов, альтернативой агонистической терапии является терапия антагонистами (или блокаторами опиатов). Ежедневный или пролонгированный налтрексон «блокирует кайф» от опиатов. Было описано несколько успешных подходов, но без программного подхода удержание обычно менее успешно, чем полная или частичная агонистическая терапия.

Использование медикаментозного лечения в клиниках ВИЧ, а также предоставление помощи в условиях лечения психоактивных веществ может снизить риск поведения, связанное с инъекциями, и увеличить подавление вируса по сравнению с разрозненными программами [23,24]. Лучшие результаты сочетают психиатрическую помощь, лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и медицинскую помощь в скоординированной форме.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Терминология** – Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, определяется как неадаптивная модель употребления веществ, которая стала социально, юридически или профессионально проблемной для человека. Зависимость от вещества относится к физической или психологической потребности в веществе. (См. выше раздел «Определения ».)

● **Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и передача ВИЧ** – расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, является основным вектором распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) через высокорискованное поведение, будь то в состоянии опьянения или для получения наркотиков. К таким действиям относятся совместное использование грязных игл, проституция и сексуальные контакты с группой высокого риска, употребляющих инъекционные наркотики. (См. выше «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и передача ВИЧ».)

●**Предотвращение передачи ВИЧ у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных** веществ – Клиницисты, лечащие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, часто могут предотвратить передачу ВИЧ, проводя предконтактную профилактику (PrEP) и постконтактную профилактику (PEP). (См. выше раздел «Предотвращение передачи ВИЧ у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ» .)

●**Сопутствующие заболевания** – расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ при ВИЧ-болезни, часто совпадают с тяжелой депрессией, расстройствами личности и неадаптивными чертами личности, пневмонией, сепсисом, инфекциями мягких тканей, эндокардитом, туберкулёзом, заболеваниями, передающимися половым путём, вирусным гепатитом и коинфекцией с человеческими T-лимфотропными вирусами типов I и II. (См. раздел «Сопутствующие заболевания » выше.)

●**Лечение** — лечение расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, у пациентов с ВИЧ включает принятие пациентом роли пациента, детоксикацию, лечение сопутствующих заболеваний, поддерживающее лечение и профилактику рецидива. (См. выше «Лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ» при ВИЧ .)

• **Принятие роли пациента** — принятие роли пациента включает несколько этапов, включая предварительное размышление, созерцание, подготовку, действия и поддержание подхода. (См. раздел «Принятие роли пациента» выше.)

• **Детоксикация** — Детоксикация лучше всего достигается постепенным снижением дозы препарата, вызывающего зависимость, или использованием перекрёстно-зависимого, более длительного действия препарата с аналогичным фармакологическим механизмом. Синдром отмены бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя может быть опасным для жизни, поэтому пациентам следует постепенно снижать длительное действие бензодиазепинами, такими как хлордиазепоксид. Детоксикация от опиатов часто проводится с помощью клонидина. Нет конкретных рекомендаций по детоксикации от психомоторных стимуляторовТС, такие как кокаин или амфетамины, хотя некоторые клиницисты поощряют использование антидепрессантов. (См. выше «Детоксикация ».)

•**Лечение сопутствующей психопатологии** – Сопутствующая большая депрессия, биполярное расстройство или шизофрения лучше всего контролировать с помощью фармакотерапии, которая регулярно применяется для других пациентов с этими расстройствами. Расстройства личности лучше всего лечить с помощью психотерапии с чётким определением пределов и последовательностью со стороны всех их медицинских работников. (См. выше раздел «Лечение сопутствующих психиатрических состояний ».)

• **Поддерживающее лечение** — групповая терапия обычно используется для реабилитации, поддерживающего лечения и профилактики рецидивов расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ при ВИЧ-болезни. Другие методы лечения включают аверсивную терапию, блокаду подкрепления, подавление побуждения и заместительную зависимость. (См. выше «Поддерживающее лечение для профилактики рецидива».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToCurrent отмечает Эндрю А. Пипера, доктора медицины, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Кофранческо Дж. Мл., Шерцер Р., Тиен П.С. и др. Использование нелегальных наркотиков и результаты лечения ВИЧ в американской когорте. AIDS 2008; 22:357.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Wejnert C, Hess KL, Hall HI и др. Жизненно важные показатели: тенденции в диагностике ВИЧ, рискованном поведении и профилактике у людей, употребляющих инъекционные наркотики — США. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:1336.
* Peters PJ, Pontones P, Hoover KW и др. Инфекция ВИЧ, связанная с инъекцией оксиморфона в Индиане, 2014–2015. N Engl J Med 2016; 375:229.
* Тун В., Ганг С.Дж., Влахов Д., и др. Увеличение сексуального риска поведения, связанного с иммунологическим ответом на высокоактивную антиретровирусную терапию среди потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ. Клин Инфект Дис 2004; 38:1167.
* Мюррей М, Стоун А, Пирсон В, Трейсман Г. Клинические решения хронической боли и эпидемии опиатов. Предыдущий Med 2019; 118:171.
* Шалкофф К.А., Ланкастер К.Е., Гейнс Б.Н. и др. Эпидемии опиоидов и связанных с ними наркотиков в сельских районах Аппалачей: систематический обзор поражённых популяций, факторов риска и инфекционных заболеваний. Замена Abus 2020; 41:35.
* Эдлин Б.Р., Ирвин К.Л., Фарук С. и др. Пересекающиеся эпидемии — употребление кокаина и заражение ВИЧ среди молодых людей из городских районов. Многоцентровая команда по изучению крэк-кокаина и ВИЧ-инфекции. N Engl J Med 1994; 331:1422.
* Астемборски Дж., Влахов Д., Уоррен Д., и др. Обмен секса на наркотики или деньги и серопозитивность ВИЧ среди женщин, употребляющих внутривенные наркотики. А.М. Дж., общественное здравоохранение, 1994; 84:382.
* де Соуза КТ, Диас Т, Сутмоллер Ф, Бастос ФИ. Связь социально-экономического статуса и употребления крэка/кокаина с незащищённым анальным сексом у группы мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами в Рио-де-Жанейро, Бразилия. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:95.
* Stein MD, Hanna L, Natarajan R и др. Модели употребления алкоголя предсказывают высокорискованное поведение, связанное с ВИЧ, среди активных потребителей инъекционных наркотиков. J Subst Abuse Treat 2000; 18:359.
* Рис В., Саитц Р., Хортон, Нью-Джерси, Самет Дж. Ассоциация употребления алкоголя с поведением, связанным с ВИЧ, сексуальным и наркотическим риском среди наркопотребителей. J Subst Abuse Treat 2001; 21:129.
* Ахмад Б., Муфтий К.А., Фарук С. Психиатрическая коморбидность при злоупотреблении веществами (опиоиды). J Pak Med Assoc, 2001; 51:183.
* Коккеви А, Стефанис Н, Анастасопулу Э, Костоджанни С. Расстройства личности у наркозависимых: распространённость и их связь с расстройствами AXIS I как предикторами удержания лечения. Addict Behav, 1998; 23:841.
* Lyketsos CG, Hanson A, Fishman M и др. Скрининг психиатрической заболеваемости в амбулаторной клинике на ВИЧ-инфекцию: необходимость психиатрического присутствия. Int J Psychiatry Med 1994; 24:103.
* Муга Р, Лангор К, Тор Дж и др. Выживаемость потребителей инъекционных препаратов (ВГУ) в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии по сравнению с половой и возрастной выживаемостью ВИЧ-неинфицированных ВДУ. Клин Инфект Дис 2007; 45:370.
* Гуревич Миннесота, Фридланд Г.Х. Взаимодействие метадона и медикаментов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции: обзор. Mt Sinai J Med 2000; 67:429.
* Pariante CM, Orrù MG, Baita A и др. Лечение интерфероном-альфа у пациентов с хроническим гепатитом и расстройствами настроения или тревожности. Lancet 1999; 354:131.
* Розански Х., Кристин П.Дж., Юнкин М., и др. Участие консультаций по зависимости в доставке PrEP и PEP для пациентов, принимающих инъекционные препараты и госпитализированных в городской жизненно важной больнице. Addict Sci Clin Practice 2024; 19:77.
* NIHinfo. NIHgov. Профилактика ВИЧ. Постэкспозиционная профилактика (ПЭП). https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/post-exposure-prophylaxis-pep (Дата обращения: 11 января 2025).
* Мерл Дж.Л., Запата Дж.П., Киерос А., и др. Предконтактная профилактика (PrEP) у людей, употребляющих наркотики: качественный обзор детерминантов внедрения и методов изменений. Addict Sci Clin Practice 2024; 19:46.
* Прохаска JO, DiClemente CC, Norcross JC. В поисках того, как люди меняются. Применение к зависимым поведениям. Am Psychol 1992; 47:1102.
* Miller WC, Hoffman IF, Hanscom BS и др. Масштабируемое интегрированное вмешательство для вовлечения людей, инъекционных наркотиков, в уход за ВИЧ и медикаментозное лечение (HPTN 074): рандомизированное, контролируемое исследование осуществимости и эффективности фазы 3. Lancet 2018; 392:747.
* Метцгер Д.С., Доннелл Д., Челентано Д.Д. и др. Расширение вариантов лечения психоактивных веществ для профилактики ВИЧ с помощью бупренорфин-налоксона: Сеть испытаний по профилактике ВИЧ 058. J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 68:554.Тема 3725 Версия 17.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Substance use disorder in patients with HIV
Author:Glenn J Treisman, MD, PhD Section Editor:Jonathan M Silver, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Neuropsychiatric disorders are common in individuals infected with the human immunodeficiency virus (HIV) due to several factors. These include preexisting neuropsychiatric conditions and addictions, direct effects of the virus and HIV disease progression, and social isolation that is often associated with a diagnosis of HIV [1].

This topic reviews substance use disorder in patients with HIV. Other topics provide an overview of neuropsychiatric conditions associated with HIV infection and discuss specific neuropsychiatric conditions. (See  "Overview of the neuropsychiatric aspects of HIV infection and AIDS" and  "HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Major depression, mania, and schizophrenia in patients with HIV".)

DEFINITIONS

●**Substance use disorder** – Substance use disorder is defined as a maladaptive pattern of substance use that has become socially, legally, or occupationally problematic for the individual.

●**Addiction** – Although the word “addiction” has been repeatedly criticized in the literature, clinicians widely use the term to describe ongoing and disordered use of psychoactive substances. The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) uses the overarching term “substance-related and addictive disorders” to describe substance-related disorders, and classifies substance dependence as a subset of the more general category of substance use disorder, which occurs on a continuum from mild to severe [2]. We define addiction as a pattern of increasing drug use for intoxication despite increasing negative consequences.

●**Dependence** – Dependence has two aspects: physical and psychologic. Physical dependence refers to the physiologic withdrawal symptoms that can occur in the absence of using the drug. Psychologic dependence describes the belief that it is necessary to continue using the substance to feel emotionally stable.

●**Substance/medication-induced mental disorder** – Use of substances and medications may lead to mental disorders, including substance-induced psychotic disorder, substance-induced bipolar and related disorder, substance-induced depressive disorder, substance-induced anxiety disorder, substance-induced sleep disorder, substance-induced persisting dementia disorder, substance-induced amnestic disorder, and substance-induced sexual dysfunction.

Substance-induced mental disorders may persist for some time after stopping the substance. However, these mental disorders may not be induced by substance use; rather they may represent disorders coexisting with substance use. Clinicians should have a low threshold for viewing these mental disorders as independent comorbidities that require aggressive treatment. (See 'Treatment of comorbid psychiatric conditions' below.)

SUBSTANCE USE DISORDER AND HIV TRANSMISSION —

Substance use disorder is a vector for spreading HIV through several high-risk behaviors that occur when patients are disinhibited by intoxication, or when they obtain and use drugs:

●Sharing unclean needles

●Prostitution

●Risky sexual behavior (eg, not using condoms)

●Sexual contact within a high-risk population of patients with injection drug use

From 2008 to 2014, new HIV diagnoses attributable to patients with injection drug use steadily declined (48 percent, from 6604 to 3461), and appear to have stabilized thereafter [3]. This decline may be related to widespread use of both antiretrovirals and needle exchange programs [4]. Ongoing cases are attributed to fentanyl and methamphetamine-induced high-risk sexual behaviors, as well as the increasing perception that HIV is readily treatable [5].

The epidemic of opiate use and overdose deaths in the United States has also likely contributed to the spread of HIV. In response to the epidemic, clinicians are encouraged to stop prescribing opiates, leaving a large population of opiate-dependent patients without adequate treatment. This has fueled widespread injection of opiates, including heroin and illicit fentanyl [6], and caused a resurgence of injection-related infections of HIV in many communities [4], including rural and underserved areas [7]. Notably, new cases of HIV decreased with the initiation of a needle exchange program [4].

Substance use disorder also plays a major role in HIV transmission among noninjection drug users. For example, individuals who use crack cocaine are more likely to engage in prostitution to obtain money for drugs [8,9]. In addition, males who use crack cocaine are more likely to engage in unprotected anal sex with casual male contacts [10]. Lastly, alcohol intoxication precipitates risky sexual behaviors through cognitive impairment and disinhibition [11,12].

COMORBIDITIES —

Substance use disorder and addiction in HIV disease are associated with psychiatric, psychologic, and medical comorbidities.

Psychiatric comorbidity — The most significant psychiatric comorbidity with HIV and substance use disorder is major depression, which is associated with HIV and substance use disorder at a prevalence rate of 15 to 30 percent [13]. Depression is associated with worsening of addictions and resistance to treatment. While anhedonia in depression makes it difficult for patients to respond to and enjoy life's rewards, potential rewards may especially pale for patients with HIV and substance use disorder in comparison to the intense ephemeral charge of intoxicating drugs that stimulate the mesolimbic reward system of the brain. (See  "Major depression, mania, and schizophrenia in patients with HIV".)

Depressed patients also often find it more difficult to initiate and sustain treatment due to their anergy and negativism. Recognizing and treating depression early can maximize successful treatment outcomes for both substance use disorder and HIV disease. Because it can be difficult to distinguish transient depressive symptoms precipitated by drug withdrawal, demoralization, or grief reactions from persistent depressive symptoms, it may be necessary to observe the substance use disorder patient over a sustained period of abstinence to accurately diagnose depression.

Personality comorbidity — Personality factors may lead to greater risk taking and increased sensitivity to rewards. An increased tendency to take risks often precipitates a greater likelihood of engaging in high-risk behaviors, while greater sensitivity to rewards is associated with increased sensitivity to the reinforcing properties of drugs and decreased sensitivity to the negative consequences of drug use. On the other hand, consequence- and risk-avoidant personality features confer relative protection from addiction.

Maladaptive personality traits, generally found in antisocial, borderline, narcissistic, and histrionic personality disorders in the DSM-5, are present in as many as 49 percent of all patients with substance use disorder [14]. Identifying personality vulnerabilities in these patients is important because they can affect treatment and prognosis.

Medical comorbidity — Patients with concurrent drug use disorders, another psychiatric disorder, and HIV are abundant in HIV treatment settings because of their symptom severity and chronicity. As an example, in the urban population of Baltimore, 44 percent of new entrants to the HIV medical clinic at Johns Hopkins had an active substance use disorder, and 24 percent of these patients had both a current substance use disorder and another nonsubstance-related Axis I diagnosis [15].

Accumulation of medical sequelae from chronic substance use disorder accelerates immunocompromise and amplifies accumulating burdens of HIV infection. Patients with injection drug use, for example, have a higher risk of developing pneumonia, sepsis, soft tissue infections, and infective endocarditis. Tuberculosis, sexually transmitted diseases, viral hepatitis, and coinfection with human T-lymphotropic virus types I and II also occur more commonly among patients with HIV and injection drug use.

Diagnosis and treatment of comorbid conditions is often difficult because there is substantial overlap between clinical manifestations of substance use disorder and sequelae of HIV infection. For example, both AIDS dementia and drug intoxication can present with apathy, disorientation, aggression, and altered consciousness, and both drug withdrawal and opportunistic infections of the central nervous system can present with seizures and neurovegetative symptoms. (See  "HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Approach to the patient with HIV and central nervous system lesions".)

The duration of survival in patients with HIV and injection drug use has improved substantially since 1997 with the introduction of effective antiretroviral therapy, reaching rates similar to those in HIV-seronegative injection drug users [16]. However, clinicians must be especially mindful of interactions among antiretroviral agents, medicines that patients with HIV may take to prevent opportunistic infections, and substances that these patients may use. Opioid users, for example, are at particular risk for medication interactions. Rifampin increases the rate of elimination of methadone from the body and may result in rapid onset of withdrawal symptoms in patients on methadone maintenance therapy. Decreased plasma levels of methadone also occur with concurrent administration of ritonavir, nelfinavir, efavirenz and nevirapine, which necessitates adjustments in methadone maintenance if withdrawal should occur [17].

Antiretroviral medications such as didanosine may also cause peripheral neuropathies that can be worsened by the neurotoxic effects of alcohol and malnutrition related to chronic substance use disorder. Didanosine is no longer available in the United States though may still be available in other locations (eg, India). With the advent of newer antiretroviral agents with less mitochondrial toxicity, safer alternatives are now available.

Of particular relevance to the population with HIV is coinfection with hepatitis C virus (HCV). Some clinics have reported that 50 percent of patients with HIV are also infected with HCV, and coinfection may be as high as 70 percent among patients with injection drug use. Underlying HIV infection also appears to facilitate HCV progression to cirrhosis and liver failure. (See  "Treatment of chronic hepatitis C virus infection in the patient with HIV".)

Although very little is known about specific psychiatric disturbances in patients with both HIV and HCV, neuropsychiatric complications of treatment with interferon (IFN)-alpha, a mainstay therapy for HCV, are well known. IFN-alpha has been associated with depressive syndromes, suicide, and mania. Patients with preexisting depression or bipolar disorder are more likely to develop affective symptoms while receiving IFN-alpha, but may not be more likely to stop treatment than patients developing these symptoms de novo [18]. Patients with both HIV and HCV should be screened for mental illness, and mental health monitoring should be performed during the period of treatment with IFN-alpha to achieve early recognition and treatment of affective symptoms.

PREVENTING HIV TRANSMISSION IN PATIENTS WITH SUBSTANCE USE DISORDERS —

Multiple outbreaks of HIV transmission involve drug use. As an example, an outbreak of new HIV infections spread through networks of opiate users in a small community in Indiana, related to using long-acting hydromorphone and syringe-sharing [4]. This incident highlights the need for collaborative care between clinicians treating substance abuse and those treating HIV.

One intervention we suggest is the widespread adoption of HIV prevention in substance use treatment settings. However, prophylaxis is rarely provided to patients with substance use disorders [19]. Clinicians who do not routinely treat HIV are reluctant to prescribe prophylaxis to prevent HIV transmission, despite evidence that prophylaxis is clinically effective, has minimal risk, and is easy to use and well tolerated.

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) and postexposure prophylaxis (PEP) are effective methods of preventing viral transmission in uninfected patients with ongoing risk for HIV infection. This includes patients with injecting drug use and with risky sexual behavior associated with the acquisition or use of intoxicating substances. For patients who present with a recent exposure, PEP should be given as soon as possible, because the ability to prevent infections decreases rapidly. PEP is given at the earliest possible moment for up to 72 hours after exposure, as a 28-day course of an integrase inhibitor (dolutegravir or raltegravir) combined with two nucleoside(tide) reverse transcriptase inhibitors (tenofovir combined with emtricitabine). Given within 72 hours, PEP will prevent infection in up to 80 percent of exposures [20].

After successful use of PEP, patients should transition to PrEP if they have an ongoing risk for HIV exposure. This is consistent with guidelines that state PrEP should be offered to **any** patient with ongoing risk, including those who share injection equipment and those who have an increased risk of sexual exposure due to substance use or who engage in sexual activity with individuals at risk for HIV due to substance use. Nearly all substance use is associated with some increased risk, but stimulant use (amphetamine and cocaine) and opiate use are particularly high-risk substances.

PrEP has been studied more than PEP, but has been less well studied in substance use disorders than other risk groups [21]. The US Food and Drug Administration (FDA) has approved PrEP for HIV prevention in the form of a single daily pill that consists of tenofovir plus emtricitabine. (These are two of the three drugs used in PEP.) Another drug approved for PrEP under certain circumstances is cabotegravir, a long-acting injectable drug that patients can receive every other month to protect themselves against infection with HIV.

One caveat regarding PrEP is that despite its benefit for prevention, PrEP is probably not adequate for treatment. This has generated concern that if it is given to a patient with active HIV infection, it could lead to viral resistance. Thus, PrEP should only be used in patients who have been shown not to have HIV. Taken as directed, PrEP is 99 percent effective in preventing sexual transmission, and 74 percent effective at preventing transmission in people who use injected drugs.

Additional information about PrEP and PEP is discussed separately. (See  "HIV pre-exposure prophylaxis" and  "Management of nonoccupational exposures to HIV and hepatitis B and C in adults".)

TREATMENT OF SUBSTANCE USE DISORDERS IN HIV —

A simplified series of steps for substance use disorder in patients with HIV includes:

●Accepting the patient role

●Detoxification

●Rehabilitation

●Treatment of comorbid psychiatric conditions

●Maintenance treatment for relapse prevention

Accepting the patient role — The most daunting task in treatment of drug addiction is often initial engagement and guiding the individual to accept the role of a patient to achieve longer-term health goals. Whereas individuals who are addicted to drugs tend to present to treatment settings for comfort or crisis relief, medical care providers are focused on long-range goals of improving health and overall functioning. It is the task of the health care provider to guide the patient's attitudes to coincide with those of the provider's treatment plan. Here, a number of stages that a patient goes through (transtheoretical stages of change) provide a framework for viewing the recovery process [22]:

●Precontemplation – Patient has no intention of altering addictive behavior

●Contemplation – Patient has considered change, often after recognizing negative consequences of their drug use, but remains ambivalent to change

●Preparation – The patient shows intent to change by making initial steps to seek treatment

●Action – Patients decide to modify behavior, environment, and circumstances to relinquish their addictive lifestyle

●Maintenance – The patient works to prevent relapse through consolidation of changed behavior and lifestyle

The most difficult transition in truly accepting the patient role is from contemplation to action. Using empathy and confrontation to amplify the discrepancy between current lifestyle and long-term life enhancing goals is essential. Motivational interviewing is a nonconfrontational intervention that can help transition patients along this process. (See  "Substance use disorders: Motivational interviewing".)

Detoxification — It is virtually impossible for intoxicated patients to understand and process the cognitive steps needed for recovery without first undergoing detoxification. Slowly tapering either the drug of dependence or using a cross-dependent drug with similar pharmacologic mechanism best accomplishes this goal.

There is no evidence to support the notion that noxious withdrawal during detoxification improves outcome. Rather, some studies suggest that patients suffering through severe withdrawal develop conditioned withdrawal such that exposure to environments similar to the one experienced during severe withdrawal can bring back withdrawal symptoms months later. Effort should be directed to help patients remain comfortable during drug withdrawal. (See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes" and  "Acute opioid intoxication in adults".)

Sedative-hypnotic drugs that enhance gamma-aminobutyric acid transmission, such as benzodiazepines, barbiturates, and alcohol, cause a withdrawal that can be life threatening, and patients should be slowly tapered with long-acting benzodiazepines such as diazepam, chlordiazepoxide or oxazepam. Detoxification from opiates is accomplished through taper of long-acting opioid agonists, such as methadone, slow-release morphine, or slow-release oxycodone. The use of buprenorphine, a partial opioid agonist, can be problematic in higher dose users, as it can precipitate withdrawal in dependent patients. Most heroin users or those who are using modest opiate doses can be effectively tapered using buprenorphine, but for patients on high doses of opiates (usually for chronic pain), an experienced clinician should be consulted before using a buprenorphine taper. The uncomfortable symptoms of sedative-hypnotic and opiate detoxification can be ameliorated with several adjunctive medications, including clonidine, carbamazepine, gabapentin, hydroxyzine, methocarbamol, pregabalin, and valproic acid.

Treatment of comorbid psychiatric conditions — Comorbid psychiatric conditions should always be treated to maximize compliance and abstinence. Conditions such as major depression, bipolar disorder, and schizophrenia are best managed with the pharmacologic strategies routinely employed for other patients with these disorders. Medications should be started at low doses and titrated slowly to minimize adverse side effects and delirium. (See  "Major depression, mania, and schizophrenia in patients with HIV".)

Personality disorders may manifest as staff splitting, doctor shopping, general noncompliance, and manipulative behavior. These symptoms are magnified by the discomforts of withdrawal and the discomforts of facing the consequences of addictive behaviors during the early periods of sobriety. These individuals are best managed through psychotherapy with firm limit setting and consistency on the part of all their health care providers. There should be a documented treatment plan with clear goals agreed upon by all treatment staff. This treatment plan should be reviewed with patients at the initiation of treatment so that they clearly understand what is expected of them and what they can expect from the treatment providers if they are adherent to the stated goals.

Maintenance treatment for relapse prevention — Because patients with HIV and substance use disorder are complicated and vulnerable to recidivism, an integrated approach to long-term treatment should include a treatment team of medical providers, psychiatrists, social workers, housing counselors, daycare workers, and substance use disorder counselors. Group therapy is also important because more experienced members of the group can provide both confrontation and support for newly initiated members and a positive view of the benefits of recovery.

Commitment to a community of recovery fosters protection from the influences of the drug community and provides new bonds that help maintain a sense of purposefulness and hopefulness. Specific HIV-positive recovery groups are also available. Although these groups specifically address HIV-related issues, they are not necessary for recovery from substance use disorder.

Individual and family therapies can enhance the treatment, but they should not replace group therapy. Successful therapy generally focuses on identifying and then avoiding triggers of substance use, minimizing exposure to substances, and defining a clear plan of action if relapse occurs. Relapse is often the rule rather than the exception, and prophylactic plans should be made for early intervention. Monitoring measures such as urine and serum toxicologies and Breathalyzer tests can help enforce compliance, and contingency management using positive and negative reinforcers linked to urine toxicology results are highly effective in helping patients maintain sobriety.

Adjunctive pharmacotherapy — Pharmacologic approaches to maintenance and relapse prevention can be divided into aversive therapy (eg, disulfiram for alcohol use disorder), blockade of reinforcement (eg, naltrexone for opioid use disorder), drive suppression (eg, bupropion or naltrexone for tobacco use disorder, buprenorphine for cocaine use disorder) and substituted agonist therapy (eg, methadone or buprenorphine for opioid use disorder). Because relapse can occur impulsively in a single moment, many patients benefit from these strategies.

Disulfiram inhibits acetaldehyde dehydrogenase, causing accumulation of acetaldehyde after alcohol ingestion, which results in nausea, flushing, headaches, and hypotension. Due to the risk of hepatotoxicity, liver enzymes should be monitored during disulfiram treatment. It has rarely been successful as a monotherapy for alcohol, but may be useful in preventing relapse in a situation known to have triggers (such as attending an event where alcohol will be served). (See  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

In treating opiate use disorder with agonist therapy, methadone is the opioid agonist most traditionally used for opiate maintenance treatment, and it has the highest retention of the drugs used for opiate use disorder. Doses range from 40 to 140 mg daily. Methadone is administered under daily supervision until the patient achieves sustained abstinence, at which point take-home doses are allowed. Although methadone can help patients remain in treatment and reduce opioid use, it is also a specialized treatment that can be difficult to access. (See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

The partial agonist buprenorphine is a widely used alternative to methadone and has the advantage that it can be administered by primary care clinicians to opiate-dependent individuals, thereby removing the stigma associated with daily visits to drug treatment centers, which can interfere with medication adherence. Patients should be tapered from active opiates so the antagonist action of the buprenorphine does not precipitate opiate withdrawal, a process that requires some expertise. Buprenorphine is best used as part of a treatment program and not simply a medication solution to addiction. Newer formulations include injectable long-acting versions and implantable drug-eluting inserts. The most widely used formulation is compounded with naloxone to discourage injection (the naloxone prevents the effect of the drug when injected but not when taken sublingually), and is given daily in divided doses.

In opiate use disorder, an alternative to agonist therapy is antagonist (or opiate blocker) therapy. Daily naltrexone or extended-release naltrexone will “block the high” from opiates. Multiple successful approaches have been described, but without a programmatic approach, retention tends to be less successful than full or partial agonist therapy.

Using medication-assisted treatment within HIV clinics, as well as providing HIV care in substance treatment settings, may reduce injection-related risk behaviors and increase viral suppression, compared with disconnected programs [23,24]. The best results combine psychiatric care, substance use disorder treatment, and medical care in a coordinated manner.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Terminology** – Substance use disorder is defined as a maladaptive pattern of substance use that has become socially, legally, or occupationally problematic for the individual. Substance dependence refers to the physical or psychologic need for a substance. (See 'Definitions' above.)

●**Substance use disorder and HIV transmission** – Substance use disorder is a primary vector for the spread of human immunodeficiency virus (HIV) through high-risk behaviors, either when intoxicated or to obtain drugs. Such behaviors include sharing unclean needles, prostitution, and sexual contact within a high-risk population of injection drug users. (See 'Substance use disorder and HIV transmission' above.)

●**Preventing HIV transmission in patients with substance use disorder** – Clinicians treating substance use disorders can often prevent HIV transmission by administering preexposure prophylaxis (PrEP) and postexposure prophylaxis (PEP). (See 'Preventing HIV transmission in patients with substance use disorders' above.)

●**Comorbidities** – Substance use disorders in HIV disease are frequently comorbid with major depression, personality disorders and maladaptive personality traits, pneumonia, sepsis, soft tissue infections, endocarditis, tuberculosis, sexually transmitted diseases, viral hepatitis, and coinfection with human T-lymphotropic virus types I and II. (See 'Comorbidities' above.)

●**Treatment** – Treatment of substance use disorder in patients with HIV includes the patient accepting the role of the patient, detoxification, treatment of comorbid conditions, maintenance treatment, and relapse prevention. (See 'Treatment of substance use disorders in HIV' above.)

•**Accepting the patient role** – Accepting the patient role involves several stages, including precontemplation, contemplation, preparation, action, and maintenance. (See 'Accepting the patient role' above.)

•**Detoxification** – Detoxification is best accomplished by slowly tapering the drug of dependence or using a cross-dependent, longer-acting drug with a similar pharmacologic mechanism. Benzodiazepine, barbiturate, and alcohol withdrawal can be life threatening, and patients should be slowly tapered with a long-acting benzodiazepine such as chlordiazepoxide. Detoxification from opiates is often accomplished with clonidine. There are no specific guidelines for detoxification from psychomotor stimulants such as cocaine or amphetamines, although some clinicians promote the use of antidepressants. (See 'Detoxification' above.)

•**Treating comorbid psychopathology** – Comorbid major depression, bipolar disorder, or schizophrenia are best managed with pharmacotherapy that is routinely employed for other patients with these disorders. Personality disorders are best managed through psychotherapy with firm limit setting and consistency on the part of all their health care providers. (See 'Treatment of comorbid psychiatric conditions' above.)

•**Maintenance treatment** – Group therapy is typically used for rehabilitation, maintenance treatment, and relapse prevention of substance use disorders in HIV disease. Other treatments include aversive therapy, blockade of reinforcement, drive suppression, and substituted addiction. (See 'Maintenance treatment for relapse prevention' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Andrew A Pieper, MD, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Cofrancesco J Jr, Scherzer R, Tien PC, et al. Illicit drug use and HIV treatment outcomes in a US cohort. AIDS 2008; 22:357.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Wejnert C, Hess KL, Hall HI, et al. Vital Signs: Trends in HIV Diagnoses, Risk Behaviors, and Prevention Among Persons Who Inject Drugs - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:1336.
* Peters PJ, Pontones P, Hoover KW, et al. HIV Infection Linked to Injection Use of Oxymorphone in Indiana, 2014-2015. N Engl J Med 2016; 375:229.
* Tun W, Gange SJ, Vlahov D, et al. Increase in sexual risk behavior associated with immunologic response to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected injection drug users. Clin Infect Dis 2004; 38:1167.
* Murray M, Stone A, Pearson V, Treisman G. Clinical solutions to chronic pain and the opiate epidemic. Prev Med 2019; 118:171.
* Schalkoff CA, Lancaster KE, Gaynes BN, et al. The opioid and related drug epidemics in rural Appalachia: A systematic review of populations affected, risk factors, and infectious diseases. Subst Abus 2020; 41:35.
* Edlin BR, Irwin KL, Faruque S, et al. Intersecting epidemics--crack cocaine use and HIV infection among inner-city young adults. Multicenter Crack Cocaine and HIV Infection Study Team. N Engl J Med 1994; 331:1422.
* Astemborski J, Vlahov D, Warren D, et al. The trading of sex for drugs or money and HIV seropositivity among female intravenous drug users. Am J Public Health 1994; 84:382.
* de Souza CT, Diaz T, Sutmoller F, Bastos FI. The association of socioeconomic status and use of crack/cocaine with unprotected anal sex in a cohort of men who have sex with men in Rio de Janeiro, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:95.
* Stein MD, Hanna L, Natarajan R, et al. Alcohol use patterns predict high-risk HIV behaviors among active injection drug users. J Subst Abuse Treat 2000; 18:359.
* Rees V, Saitz R, Horton NJ, Samet J. Association of alcohol consumption with HIV sex- and drug-risk behaviors among drug users. J Subst Abuse Treat 2001; 21:129.
* Ahmad B, Mufti KA, Farooq S. Psychiatric comorbidity in substance abuse (opioids). J Pak Med Assoc 2001; 51:183.
* Kokkevi A, Stefanis N, Anastasopoulou E, Kostogianni C. Personality disorders in drug abusers: prevalence and their association with AXIS I disorders as predictors of treatment retention. Addict Behav 1998; 23:841.
* Lyketsos CG, Hanson A, Fishman M, et al. Screening for psychiatric morbidity in a medical outpatient clinic for HIV infection: the need for a psychiatric presence. Int J Psychiatry Med 1994; 24:103.
* Muga R, Langohr K, Tor J, et al. Survival of HIV-infected injection drug users (IDUs) in the highly active antiretroviral therapy era, relative to sex- and age-specific survival of HIV-uninfected IDUs. Clin Infect Dis 2007; 45:370.
* Gourevitch MN, Friedland GH. Interactions between methadone and medications used to treat HIV infection: a review. Mt Sinai J Med 2000; 67:429.
* Pariante CM, Orrù MG, Baita A, et al. Treatment with interferon-alpha in patients with chronic hepatitis and mood or anxiety disorders. Lancet 1999; 354:131.
* Rozansky H, Christine PJ, Younkin M, et al. Addiction consult service involvement in PrEP and PEP delivery for patients who inject drugs admitted to an urban essential hospital. Addict Sci Clin Pract 2024; 19:77.
* NIHinfo. NIHgov. HIV Prevention. Post-Exposure Prophylaxis (PEP). https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/post-exposure-prophylaxis-pep (Accessed on January 11, 2025).
* Merle JL, Zapata JP, Quieroz A, et al. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) among people who use drugs: a qualitative scoping review of implementation determinants and change methods. Addict Sci Clin Pract 2024; 19:46.
* Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992; 47:1102.
* Miller WC, Hoffman IF, Hanscom BS, et al. A scalable, integrated intervention to engage people who inject drugs in HIV care and medication-assisted treatment (HPTN 074): a randomised, controlled phase 3 feasibility and efficacy study. Lancet 2018; 392:747.
* Metzger DS, Donnell D, Celentano DD, et al. Expanding substance use treatment options for HIV prevention with buprenorphine-naloxone: HIV Prevention Trials Network 058. J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 68:554.Topic 3725 Version 17.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Употребление веществ во время беременности — скрининг и пренатальный уход]]

  - [[Абстиненция и зависимость от гамма-гидроксибутирата (GH]]